中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的防治

中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的防治

一、概述 
    1．呼吸系統(tǒng)是毒物首要的靶器官
    有毒氣體及金屬煙霧或煙塵，經(jīng)呼吸系統(tǒng)侵入人體。由于呼吸道有豐富的血液循環(huán)系統(tǒng)，毒物可迅速通過血液吸收而分布到全身。毒物可以損害全身各個系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟等，呼吸系統(tǒng)必然是毒物首要的靶器官。
    2．直接損害呼吸系統(tǒng)的毒物以刺激性氣體為主
    (1)強(qiáng)酸如硝酸、鹽酸、硫酸、鉻酸等酸霧；(2)氮化合物：氨氣及氮氧化物如一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等；(3)氯及其化合物；氯氣、氯化氫、二氧化氯、三氯氧磷、三氯化磷、三氯化硼等；(4)硫的化合物：二氧化硫、三氧化硫、硫化氫等；(5)有機(jī)化合物有酯類如硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二異氰酸甲苯酯及氯甲酯等；醛類：甲醛、丙烯醛、三氯乙醛等；氟代烴類：八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚合物的裂解氣等；高揮發(fā)度的有機(jī)溶劑如汽油；(6)有機(jī)磷酸酯、溴甲烷、磷化氫、百草枯等；(7)軍用毒劑；氮芥氣、亞當(dāng)氏氣、路易氏氣、光氣、雙光氣、氯化苦等；(8)刺激性金屬煙霧或煙塵；鈹、鎘、碳基鎳、五氧化二釩等，(9)其他：二硼氫、氯甲醚、四氯化碳、一甲胺、二甲胺、環(huán)氧氯丙烷；(10)火災(zāi)燃燒煙霧。
    3．臨床表現(xiàn)不同
    毒物所致呼吸系統(tǒng)損傷所產(chǎn)生的病變與接觸毒物的種類、性質(zhì)、濃度、侵入呼吸道的深度等因素密切相關(guān)，并可導(dǎo)致不同程度的缺氧而有不同的臨床床表現(xiàn)。   
    二、臨床表現(xiàn)
    1．化學(xué)性上呼吸道炎癥
    表現(xiàn)為咽痛、嗆咳、胸悶等，也可有咳嗽加劇、咯粘液性痰，可有痰中帶血。檢查有咽部充血及水腫；兩肺呼吸音粗糙或可有散在性干、濕羅音；胸部X線表現(xiàn)符合急性氣管——支氣管炎或支氣管炎周圍炎。多同時有眼部的刺激癥狀如羞明、流淚、眼結(jié)膜充血等。
    2．急性化學(xué)性支氣管肺炎
    表現(xiàn)為嗆咳、咯痰、氣急、胸悶，可有痰中帶血、兩肺有干、濕性羅音、常伴有輕度發(fā)紺。胸部X線表現(xiàn)符合急性支氣管肺炎。
    3．局限性肺水腫
    上述呼吸系統(tǒng)癥狀明顯加重，檢查肺部兩側(cè)呼吸音減低，明顯羅音，胸部X線表現(xiàn)可見符合肺水腫的表現(xiàn)，如兩肺散在小點(diǎn)狀陰影、肺野透明度減低，或出現(xiàn)單個或少數(shù)局限性輪廓清楚、密度增高的類圓形陰影。
    4．彌漫性肺水腫
    表現(xiàn)劇烈咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難，明顯發(fā)紺，兩肺密布濕性羅音。胸部X線表現(xiàn)兩肺野有大小不一、邊緣模糊的粟粒小片狀或云絮狀陰影，有時可融合成大片狀陰影或呈蝶狀形分布。符合肺泡性肺水腫。血?dú)夥治鯬aO2／FiO2＜40kPa(300mmHg)。
    5．呼吸窘迫綜合征
    上列情況更為嚴(yán)重，每分鐘呼吸頻數(shù)大于28次，明顯發(fā)紺。胸部X線顯示兩肺廣泛多數(shù)呈融合的大片狀陰影。符合急性呼吸窘迫綜合征。血?dú)夥治鲲@示PaO2／FiO2＜26．7kPa(200mmHg)。
    6．吸入性化學(xué)性肺炎
    多發(fā)生在口服有機(jī)溶劑中毒而發(fā)生嘔吐的患者。凡有吸入液態(tài)烴或其他有機(jī)化學(xué)物的歷史，出現(xiàn)劇烈嗆咳、咯痰、痰中帶血，也可有鐵銹色痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，并伴有發(fā)熱、全身不適等表現(xiàn)，X線胸片顯示肺野有小片狀陰影，即可診斷為吸入性化學(xué)性肺炎。少數(shù)可伴發(fā)滲出性胸膜炎。
    7．哮喘
    職業(yè)性哮喘是指接觸明確的致喘物如甲苯二異氰酸甲酯、甲醛、乙二胺等后所引起的氣道阻塞性疾病，是支氣管哮喘的一種類型a。其基礎(chǔ)是高敏感性所引起的支氣管平滑肌痙攣，同時還存在有支氣管炎癥、支氣管黏膜下水腫、黏液分泌過度及氣道高反應(yīng)性等因素。臨床表現(xiàn)以哮喘為主，呼氣時尤甚，伴有咳嗽、胸悶等。體征有兩肺彌漫性哮鳴音，胸部X線表現(xiàn)可無異常。
    8．一次性刺激癥狀
    值得注意的是接觸有毒刺激性氣體后�？捎幸贿^性眼部和上呼吸道刺激癥狀等反應(yīng)，稱之為刺激反應(yīng)。一般說有輕度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身乏力、食欲下降等癥狀，檢查肺部無明顯體征。多數(shù)人在脫離接觸后24小時內(nèi)迅速恢復(fù)。它尚未達(dá)到中毒程度，為了預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性病變，避免由于處理不當(dāng)而加重病情，這類情況雖不統(tǒng)計在中毒病例中，但應(yīng)留醫(yī)觀察，確實好轉(zhuǎn)并無遲發(fā)改變后才能回家。   
    三、處理原則
    對中毒患者的處理除脫離接觸、清理污染、靜養(yǎng)、對癥治療等基本原則外，針對中毒性呼吸系統(tǒng)損傷的特點(diǎn)，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
    1．糾正缺氧
    缺氧是急性化學(xué)性中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的直接性基礎(chǔ)損害。缺氧情況下�？梢�起很多嚴(yán)重后果如損傷細(xì)胞線粒體，使三磷酸腺苷生成不足、耗盡，并可因膜磷脂降解加速導(dǎo)致生物膜損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷，氧自由基生成增加，會進(jìn)一步加重缺氧，形成惡性循環(huán)，因此對中毒性呼吸系統(tǒng)疾病患者要及早糾正缺氧，控制病情進(jìn)展。可根據(jù)患者病情和客觀條件選擇給氧方式。值得注意的是，不要吸入高濃度氧并用血?dú)夥治鲎鞅O(jiān)護(hù)指標(biāo)，以防止發(fā)生進(jìn)一步損害。
    2．腎上腺糖皮質(zhì)激素
    它的作用較為復(fù)雜，但實踐經(jīng)驗說明，早期、短程、足量應(yīng)用可以阻斷肺水腫所致進(jìn)一步的病理生理發(fā)展，以達(dá)到減輕肺部和全身損害的目的，故為搶救中主要治療措施之一。此外還可應(yīng)用氧自由基消除劑、鈣離子通道阻滯劑等。
    3．維持良好的循環(huán)功能
    如保持適宜的血容量，改善心功能和應(yīng)用6—542、丹參、川芎等以糾正微循環(huán)障礙，預(yù)防微血栓形成。
    4．糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂
    在肺水腫、ARDS病程中，酸堿中毒有多種類型，如早期由于過度通氣產(chǎn)生呼吸性堿中毒，晚期則有嚴(yán)重缺氧伴CO2潴留而有混合性酸中毒。電解質(zhì)紊亂也有各種不同情況，應(yīng)根據(jù)臨床及實驗室結(jié)果有針對性地采取治療措施。
    5．嚴(yán)重的中毒性呼吸系統(tǒng)疾病常發(fā)生較重的繼發(fā)性感染
    感染的出現(xiàn)，不但使病情更為嚴(yán)重及復(fù)雜，也是產(chǎn)生治療矛盾的主要原因。病程延長者可導(dǎo)致肺部纖維組織增生，阻礙肺的氣體交換功能。其結(jié)果往往是延長了存活期，但最終并不能挽救生命。因此，從起病始，即應(yīng)采取各種措施預(yù)防繼發(fā)性感染，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。
    6．營養(yǎng)支持與加強(qiáng)護(hù)理
    急性重癥患者，處于高代謝狀態(tài)，病程中因能量消耗過多和營養(yǎng)攝取不足可導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，易發(fā)生繼發(fā)感染、呼吸肌疲勞，影響組織修復(fù)。故應(yīng)及時補(bǔ)充足夠的熱量、維生素及蛋白質(zhì)。   
    四、預(yù)防
    1、對生產(chǎn)、運(yùn)輸、使用單位或個人要牢固樹立刺激性氣體泄漏事故防范安全意識。各單位的安全部門對防止氣體泄漏、處理可能發(fā)生的突發(fā)事件要有預(yù)先安排，采取切實有效措施嚴(yán)防泄漏。
    2．生產(chǎn)場所建立安全操作規(guī)程和檢查制度，生產(chǎn)流程應(yīng)作到密閉化。車間要有有效的通風(fēng)系統(tǒng)。防止跑、冒、滴、漏事件。
    3．操作人員應(yīng)配備有效的防護(hù)裝備。對易發(fā)生事故的場所，要配備急救設(shè)備。
    4．做好上崗前和在崗期間的健康監(jiān)護(hù)，定期查體，建立健康檔案。
    5．對安全管理人員、生產(chǎn)工人，要做好安全培訓(xùn)，提高中毒事故中職工救人與自救的能力。