刺激性氣體中毒診斷及處理

刺激性氣體中毒診斷及處理

一、接觸刺激性氣體的機(jī)會(huì)

　　不論是職業(yè)活動(dòng)中，還是在生活環(huán)境里，接觸刺激性氣體的機(jī)會(huì)非常多。例如⑴接觸酸類如硝酸、鹽酸、硫酸等的煙霧；⑵生產(chǎn)或生活環(huán)境接觸氮的氧化物或氯及其化合物如氯化氫、光氣等；⑶生產(chǎn)或生活環(huán)境中的硫的化合物如二氧化硫、硫化氫等；⑷氨；⑸臭氧；⑹酯類如硫酸二甲酯等；⑺金屬化合物如氧化鎘、羰基鎳等；⑻醛類如甲醛等；⑼氟代烴類如八氟異丁烯、氟光氣等；⑽軍用毒氣如氮芥、亞當(dāng)氣等；⑾其他還有如二硼氫、氯甲甲醚及某些燃燒物質(zhì)煙霧等。

二、臨床表現(xiàn)：

　　所有刺激性氣體中毒臨床上的共同表現(xiàn)是：根據(jù)接觸情況，出現(xiàn)下列幾組綜合征：
　　1． 眼和上呼吸道刺激癥狀
　　眼部損害表現(xiàn)為流淚、眼刺痛、眼結(jié)膜充血等，可為一過性，重者也可出現(xiàn)水腫，角膜潰瘍，虹膜炎、晶體混濁、角膜穿孔，易繼發(fā)感染。
　　吸入后出現(xiàn)上呼吸道粘膜刺激癥狀：咽部刺癢感、咳嗽、胸悶、有時(shí)可伴頭痛、頭脹、惡心等。一般在脫離接觸后自覺癥狀很快自行消失或緩解，此時(shí)兩肺聽診無羅音，胸部X線檢查無異常改變。
　　2． 急性氣管-支氣管炎
　　咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、聲音嘶啞，兩肺可聞及散在干羅音及哮鳴音，可有少量濕性羅音。胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多，增粗，邊緣不清，一般以下肺野較多。
　　3． 支氣管肺炎
　　咳嗽、咯痰、痰可帶血，胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣急，發(fā)紺，常伴有頭痛，頭暈、惡心、嘔吐，乏力等。兩肺聞及干、濕性羅音。胸部X線檢查可見兩肺紋理模糊，呈片狀，網(wǎng)狀陰影或散在細(xì)粒狀陰影。
　　4． 肺水腫
　　吸入高濃度氣體后可以很快發(fā)生肺水腫，最早15分鐘。一般在1-6小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為頻繁的劇烈咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫痰，明顯呼吸困難，紫紺，煩躁，上胸部憋氣。兩肺滿布濕性羅音。胸部X線檢查出現(xiàn)大片均勻密度增高陰影或大小密度不一和邊緣模糊的片狀，云絮狀陰影，廣泛分布于兩肺野，少數(shù)呈蝶狀陰影。血?dú)夥治觯琍aO₂<8kPa (60mmHg),PaO₂/FiO₂<40kPa (300mmHg)。同時(shí)常發(fā)生壞死的氣管、支氣管粘膜，呈塊狀，條狀、樹枝狀脫落后咯出，或從氣道吸引出來，或因此而阻塞氣道出現(xiàn)嚴(yán)重窒息。喉頭水腫更加重呼吸窘迫。
　　5．遲發(fā)性阻塞性細(xì)支氣管炎 表現(xiàn)在肺水腫基本恢復(fù)后兩周左右，突然又出現(xiàn)咳嗽、胸悶、進(jìn)行性呼吸困難，明顯紫紺，兩肺可聞及干羅音或細(xì)濕羅音。X線胸片示兩肺滿布栗狀陰影。經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療可以治愈。
　　6．急性呼吸窘迫綜合征 是肺水腫發(fā)展的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)（>28次/min），呼吸窘迫；PaO₂/FiO₂<26.7kPa(200mmHg);胸片示雙肺浸潤；PAW<2.4kPa或沒有左房壓升高臨床證據(jù)。
　　重度中毒�？刹�發(fā)休克，昏迷，氣胸及縱隔氣腫、繼發(fā)感染及肺膿腫，并可累及心、肝、腎臟器的損害。

三、急救處理

　　1．現(xiàn)場急救處理 迅速安全脫離現(xiàn)場、安靜、保暖；徹底清洗眼、皮膚污染物，嚴(yán)密觀察病情，對(duì)癥處理。
　　2．保持呼吸道通暢 支氣管解痙、止咳化痰、霧化吸入、消泡劑、清除脫落粘膜組織，必要時(shí)行氣管切開。
　　3．合理氧療 輕度肺水腫：鼻導(dǎo)管吸氧（5-6L/min）；較嚴(yán)重缺氧：面罩高濃度氧（FiO₂>50%） 使SaO₂>90%；機(jī)械通氣：FiO₂>0.6 PaO₂<8kPa(60mmHg) SaO₂<90%應(yīng)考慮應(yīng)用機(jī)械通氣。
　　4．腎上腺皮質(zhì)激素
　　用法：早期、足量、短程。預(yù)防肺水腫：地塞米松 10mg/d；間質(zhì)性肺水腫：地塞米松 10-20mg/d；肺泡性肺水腫：地塞米松 40-80mg/d；ARDS ：地塞米松 >60mg/d；給藥途徑：靜脈注射或靜滴；維持時(shí)間：3-5天。
　　5．改善微循環(huán)
　　常用654-2，10-20mg ，每6h靜滴一次。病情改善后，即酌情減量或停用。
　　6．機(jī)械通氣
　　主要是掌握重癥 ARDS 中使用呼氣末正壓通氣(PEEP)的適應(yīng)癥。應(yīng)先從低值開始，逐步提高，以最大程度增加PaO₂，F(xiàn)RC及肺順應(yīng)性；不影響心輸出量及不產(chǎn)生氣壓損傷。肺順應(yīng)性恢復(fù)時(shí)，呼氣末壓力逐步減少，撤消。
　　PEEP副作用：肺氣壓傷，多在恢復(fù)期。
　　7．對(duì)癥與支持療法 如糾正酸堿與電解質(zhì)紊亂、控制感染、補(bǔ)充營養(yǎng)等。也可考慮使用自由基清除劑如 Vit E、過氧化物歧化酶（SOD）等。